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vol.8No.2 ver.1 発行：成瀬医院 成瀬 清子 東京都杉並区清水 2-22-22 tel 03-5311-5133 |
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目 次
感染症情報
東京都の中ではインフルエンザの流行が遅かった杉並区も、そろそろピークを越えた感じがいたします。しかしピークを超えても、当分の間は感染する可能性がありますので、充分注意をしてください。インフルエンザとともに、相変わらずお腹の風邪がけっこうみられ、水痘、おたふく風邪も散発しています。
さて、このお腹の風邪の説明文。てっきり「そよかぜ通信」に載せたと思っておりましたが、院内でお配りしていたのと、ホームページのニュースに載せただけでした。家族に移る前に読んでおきたかったとの声を聞きますので、遅ればせながら掲載いたします。平成16年秋に書いた文章ですが、1８年用に書き換えるとまた遅れますので原文のまま掲載いたします。また、今年度お配りしているインフルエンザに関する文も、もう少し整理してから載せたいと思いつつ、ピークが過ぎてからでは意味がないので、院内用のものをそのまま載せます。
とても長いそよかぜ通信です。両方ともすでにお読みになった方は、最後のお知らせだけお読みください。
ノロウィルスによる感染性胃腸炎 ＜平成16年秋版＞
毎年初冬から春にかけてウィルスの感染で起こる、いわゆる「お腹の風邪」が流行ります。今年、杉並区では９月頃から保育園等を中心に、ノロウィルスによる感染性の胃腸炎が集団発生しています。耳慣れないウィルスのため、何か特別の病気のように思われますが、別に目新しいウィルスではありません。今までSRSV（小型球形ウィルス）と呼ばれていたウィルスの名前が、一昨年の国際ウィルス学会でノロウィルスに決まり、日本の食品衛生法でもこの名前に改定されたため、広く使われるようになってきています。
ノロウィルスの他に、ロタウィルス、アデノウィルス等も感染性胃腸炎の原因になります。
症状
症状は嘔吐、下痢、腹痛、３８度以下の発熱などが主で、風邪症状の見られることもあります。嘔吐、吐き気は通常半日から一日でおさまり、その後下痢が始まることが多いようですが、必ずしも、すべての症状が出るわけではありません。下痢も軟便から水様便まで様々で、通常３日くらいでおさまりますが、中には一週間以上続くこともあります。冬期下痢症として以前からよく知られているロタウィルスほどは重症にはなりません。
診断
ノロウィルスが騒がれるようになってから、「下痢をしているので、ノロウィルスかどうか調べてください。」とおっしゃるお母さんがしばしばおられます。しかし、残念ながら通常の医療機関では検査はでません。食中毒が疑われる時等は保健所が検査することはありますが、健康保険が使える検査ではないので、ちなみに当院で検査センターに依頼すると２万８千円かかります。その場で結果の出る迅速検査も勿論ありません。症状や身近な人の状況から推測するだけです。細菌性の腸炎が疑われる場合は便の培養をすることがありますし、ロタウィルスは迅速検査がありますが、ウィルス性腸炎の場合治療に差はないので、強いてウィルスを特定して診断する必要はありません。様々な風邪のウィルスを特定しないのと同じです。
治療
ウィルスが原因ですから特効薬はありません。腸の中でたくさんウィルスが増えて症状が出ているので、無理矢理下痢止めで止めてしまうのがよくないことはお判りですね。一番大事な治療法は、安静と水分の摂取、つまり自分の力で治るまでの間に脱水にならないように、失われた水分を上手に補給することです。
水分なら何でもよいわけではなく、脱水症を起こしやすい乳幼児の場合は特に気をつけなくてはなりません。お味噌汁の上澄みのような塩分だけのものはかえって下痢を悪くすることがあります。ポカリスウェットのような大人のスポーツ飲料は塩分が少なく、糖分が多すぎるので適しません。脱水症状が強くなければ余り厳密に考えなくてもよいですが、できれば薬局で大塚のOS-1や和光堂のアクアライトを買っていただくとよいでしょう。御家庭で、水1リットルに塩２g、砂糖４０gを溶かし、カリウムの補給と香付けのためにオレンジ果汁を加えれば、同じような飲物が作れます。いずれも飲み易くするために塩分を少なくしてあるので、あい間にスープやお味噌汁の上澄みを加えると、ロタウィルス感染のように一日数十回の嘔吐、下痢があっても、脱水を防いで点滴に至らずにすみます。
ただこれを、がむしゃらに飲んではいけません。一度に飲むとすぐに吐いてしまいますし、反射で腸も刺激して下痢を起こします。（飲んだものがすぐ下痢になるのではなく、小腸から分泌された消化液が吸収される前に出てしまうのですから、この成分を補うのです。）ポイントは少量ずつ、頻回に。たとえ吐いたり下痢をしていても、少しずつ飲むことが大事です。赤ちゃんならスポイトで、幼児ならスプーンで一匙ずつといった感じです。
吐き始めて半日は固形物は避けた方がよく、吐き気がおさまり食欲があれば、下痢をしていても少しずつ普通の食事を開始します。下痢がひどい場合は、腸の粘膜が傷付き乳製品が下痢を長引かせる原因となることがあります。母乳はかまいませんが、ミルク、ヨーグルト等は控えましょう。
下痢がおさまっても、刺激の強いものや揚げ物等はしばらく控えます。さあ下痢が止まった、とコロッケやとんかつを食べて下痢がぶり返す事がよくあります。基本的に薬は必要無いのですが、吐き気止めや整腸剤などを使うこともあります。
予防
吐物や便の中にたくさんウィルスがいて経口感染します。感染力が強く、ほんのわずかなウィルスがはいっただけで腸の中で増え、２４−４８時間で発症します。吐物や便の始末は素手で行なわず、手袋を使いましょう。吐物そのままにしておくと、乾いてウィルスが空気中に拡散します。よごれた衣服はできれば熱湯処理や漂白剤の入った洗剤で洗い、天日で充分乾かします。よごれた床等はハイタ−などの塩素系の殺菌剤で処理することで感染拡大を防ぎます。漂白剤が使えない物ではアルコールでもよいですが、作用は弱まります。
ウィルスが付着した所を触ることで経口感染します。手洗いは最も重要な予防法です。蛇口を介して感染しやすいので、手を洗ったことで安心せず、蛇口を汚染しないように気を付けましょう。お風呂も感染の場になります。症状のある人は一番最後に入り、お尻やよごれた部分を充分洗ってから湯舟に入りましょう。
食中毒
細菌性の食中毒は夏場に多発しますが、冬にはウィルス性の食中毒が多くみられ、ノロウィルスは食中毒の原因としても有名です。汚染された水から牡蠣等の貝の内蔵に蓄積され（貝の中では増殖しません）、充分過熱しないで食べると食中毒の原因となります。６０度では３０分でも死にません。中まで充分過熱しましょう。また、よごれた手やまな板で調理したり、汚染された食器を使うことも食中毒の原因となります。家族が同じ日に発症したら、食中毒の可能性もあります。
余談ですが、きちんと管理された生食用の牡蠣等は、きれいな水を使って数日間飼育してから売られますので食中毒の心配はないものの、旨味成分も一緒に失われるとのこと。カキフライ、牡蠣鍋などに使う場合は「加熱用」を買った方が美味しい牡蠣が味わえそうです。
インフルエンザが疑われる方へ ver.３
診察の前にあらかじめお読みください。
症状
鼻水、咳、のどの痛みなどの風邪症状と共に、通常38度以上の発熱があり、普通の風邪に比べ頭痛、筋肉痛、関節痛、だるさなどの全身症状が強いのが特徴です。普通の風邪は、いわゆる風邪症状が出てしばらくしてから熱が出ることが多いのですが、インフルエンザの場合は半日くらいでみるみる熱が上がり、しばしば悪寒を伴います。鼻水、のどの痛みなどの風邪症状はむしろ少し遅れて出ることが多いです。（ただし、普通の風邪で粘膜が弱っていたところにインフルエンザが感染することがありますので、2〜3日前から症状があったからといって、インフルエンザを否定することにはなりません。）嘔吐や下痢などの消化器症状が見られることもあります。そして、後で述べる治療薬「タミフル」を使わなくても、インフルエンザそのものでしばしば幻覚や朦朧状態などの神経症状がみられます。子供は普通の熱でもうわ言を言ったりしやすいものですが、インフルエンザでは、大人でも幻覚が見えたりすることがあります。おかしな行動がみられてもすぐに脳症やタミフルの副作用と決め付けずに、まずはご相談ください。経過は後ほど述べます。
検査（鼻水をかまずにお待ちください）
最近、鼻水や咽頭拭い液を使ってインフルエンザかどうか、15−20分くらいで調べられるようになりました。鼻腔や咽頭をこすっただけでは陽性率が低いので、当院では極力鼻汁を使って検査をしています。なるべく鼻水をかまずにお待ちください。インフルエンザの疑いがある方は、診察時間の短縮と他の方への感染を避けるために、診察前に看護師が検査をすることがあります。希望の方はお申し出ください。ただし、この検査は、鼻水の中にウィルスが増えて初めて検査が可能になりますので、発症後、ある程度時間経たないと、たとえインフルエンザでも陽性になりません。いろいろな報道で、インフルエンザが疑われたらすぐに受診して検査をしてもらいましょう、と伝えていますが、あまり早く検査しても意味がないのです。急に発熱した場合はたとえ39度でも陰性になることもあります。36.8度なのに、とてもだるそうなので検査をしたらばっちり陽性ということもありますが、大体発熱後数時間、38度以上を目安に検査をしています。陰性でも、症状や家族の感染状況からインフルエンザが疑われる場合は、半日後や翌日にもう一度検査をすることもあります。早く診断したい気持ちはわかりますが、二度受診するのも大変なことです。ある程度症状が出てから受診してください。
抗インフルエンザ薬の選択
―タミフルは是か非かー
今、インフルエンザの治療薬として一番使われているのはタミフルという薬です。これは、インフルエンザウィルスが増えるのを抑える薬で、一度増えたウィルスを殺す作用はありません。増えた細菌を殺すことのできる抗生物質とは根本的に異なり、初期に使わなければ効果はありません。発病後48時間以内に内服を開始すれば、通常3〜4日続く発熱期間を1〜2日短縮することができ、翌日に40％、二日後に80％が平熱になるといわれています。多くの方が翌日には元気になり、今年は特にタミフルがよく効くような印象があります。
さて昨今、このタミフルによる神経精神症状、特に異常行動の副作用が取りざたされており、「こんな恐ろしい薬を新型インフルエンザの備えとして何千万人分、国は備蓄しようとしている。とんでもないことだ。」といった意見がインターネットの掲示板に載ったりしています。この件に関する私の考えを書きますが、かなり長い文です。結論的には、私個人としては、現時点ではタミフルを使うメリットのほうが多いと考えています。副作用の心配をされておらず、インフルエンザなら薬をご希望の方は、先に次の項をお読みください。
先ほども述べましたように、インフルエンザは神経症状の出やすい疾患です。我が家の息子も10年ほど前、突然目が空ろになり、空を飛ぶ虫をつかもうとする動作を繰り返したりして、てっきり脳症になったと思い女子医大に駆けつけ、救急担当の小児科の先生に「よくあることです」となだめられた経験があります。その息子は病院から帰宅後も、夜中にむっくり起き上がり部屋を歩き回るのですが、声をかけても反応しないので後をついて回り、どうにかベッドに誘導して寝かしつけたものです。先日は大人の方で幻覚が出たという患者さんもおられました。もちろん二人ともタミフルは使っていません。インフルエンザとはそういう疾患です。
迅速キットを使いインフルエンザと診断したらすぐタミフルを使う医療が確立している日本では、多くの患者さんがタミフルを内服しますが、すぐに熱が下がるわけではありませんから、タミフルを内服しているインフルエンザの患者さんの中に神経症状が現れる人が出るのは当然のことです。たとえば、内服を続けているにもかかわらず、熱がさがったら精神症状が消えている例はタミフルによる症状とは考えにくいですし、タミフル内服直後にベランダから飛び降りたという例も、薬の吸収される時間等から考えて、タミフルのせいにするのは無理があるように思われます。
今のところ、タミフルの副作用である可能性が強いとされている例を私は知りませんが、タミフルの副作用を完全に否定できるものでもありません。特に小児はタミフルが脳に移行しやすいこともわかっていますが、それがすぐに副作用につながるかもわかりません。ただ、万が一タミフルの副作用だとしても、2003年以来、毎年7〜800万人の人が服用して、死亡の報告は12例で、さらに、そのうち6例は医師がタミフルによるものではないと判断しています。一方、インフルエンザによって亡くなる方の多くは肺炎、呼吸不全として報告されることもあり、インフルエンザに因る死者の数を知ることは難しいのですが、年間平均１万2000人前後の方がインフルエンザにより亡くなっているという推計があります。数年前までは、インフルエンザの治療薬はなく、それでもほとんどの人は元気に回復していますので、必ずしも薬を使わなくてはいけないということではありませんが、タミフルを早めに内服することは、その患者さんを重症化から防ぐのはもちろんのこと、ウィルスの増殖、蔓延を防ぐので、その後の患者さんの数も減らし、死者を大幅に減らすことになると思われます。私の個人の考えとしては、タミフルに因る副作用が今後も出る可能性を否定はしませんが、現時点では使うメリットのほうが大きいと思われ、ご希望があれば今後ともタミフルを使っていきたいと思っています。明らかに軽い方や、ピークを超えている方にむやみに投与しようとは思いません。しかし、私には、目の前にいる患者さんが今後重症になるか、軽くすむかは残念ながらわかりません。「すべての患者に使うのではなく、重症例にだけ使え」という有識者のコメントは、早期に使ってこそ効果があり、重症になってからではもはや効き目のない薬に対するコメントとしてはあまりに無責任に思われます
すべての薬に、それなりのリスクがあります。皆さんがよく使われる抗生物質でショックを起こすことがあるのはご存知のことと思いますし、風邪などに使う消炎鎮痛解熱剤でスティーブンス・ジョンソン症候群という重篤な副作用が一定の頻度で起こりうることが知られています。しかし、使うメリットのほうが大きいので、被害を受けた患者さんたちからでさえ、これらの薬を使うなという動きはありません。
インフルエンザの後に肺炎で死んでも自然の経過であるから仕方がないが、薬の副反応で死ぬのは嫌だと考えるか、副作用が出た場合に、最善の方法を採ったつもりだがたまたま運が悪かったと考えるか、そのどちらをよしとするかは、その人それぞれの人生観の問題で、どちらが正しいというものでもないと思います。
私自身も、世の中全体のためにも、早期にタミフルを使ったほうがよいように思う一方、新型インフルエンザへのタミフルの備蓄が進んでいない現状では、なるべく使わずに残したほうがよいのかなと考えたりもします。またさらに、耐性ウィルスの問題もあります。次項で述べるシンメトレルは耐性ウィルスの急激なひろがりにより、使用が難しくなりました。この耐性化の経緯（機会があればお伝えします）を見ると、私にはタミフル耐性ウィルスが同様に急激に広がるとも思えないのですが、タミフル耐性の新型ウィルスが広がったときの危険性を考えると（これは本当に怖いことです）、今流行しているインフルエンザによる死者には目をつぶっても、タミフルの「乱用」は避けたほうがよいのかもしれません。
日々刻々と新しい情報が入ってくるなかで、私も毎日、何が最善なのかと悩み、又それをどのようにお伝えすればよいか悩んでいます。私は日々の風邪の診療で、細菌感染が考えにくい場合にはいくら患者さんが希望なさっても、抗生物質は投与していません。後で肺炎や中耳炎になる患者さんがいるかもしれないけれど、それはそのときにしっかり治療するしかなく、初めからむやみに使って耐性菌を作ってはいけないと思っています。しかし、明らかにインフルエンザの患者さんにタミフルの投与を断って、後で合併症が出た場合、また、家族に広がって、お年寄りが肺炎になる場合などを考えると、抗生物質のようにお断りするだけの明確な根拠をもちあわせていません。耐性ウィルスの情報に充分注意しながら、今シーズンは希望する方にはタミフルを投与しようというのが、現在の私の心境です。タミフルを使い始めて、インフルエンザによる高齢者や幼児の死亡が減っているのか、早く知りたいと思っています。
―治療はしたいけれど、なるべく安い薬にしたい方―
インフルエンザの特効薬として日本で一番初めに認可されたのは、シンメトレルというパーキンソン病に使われる薬です。アメリカや欧州各国では長く使われていましたが、日本で認可されたのは1998年です。A型インフルエンザにしか効かない薬ではありますが、この薬も本当によく効きました。その後発売されたタミフルの方がさらによく効くと言われてはいますが、タミフルに比べ値段が安いです。不眠、ふらつき等の副作用があるからタミフルのほうが安全と言われていましたが、タミフルの副作用も問題になっていますし、シンメトレルに重篤な副作用の報告はないように思います。当初、子供に使ってもとてもよく効きましたが、子供には保険適応になっていませんので、タミフルが発売されてからは子供には投与していません。
大人に5日間投与した場合、三割負担の薬剤費はタミフル1100円、シンメトレル120円です。A型インフルエンザにかかった大人の方で、出費を抑えたい方はご相談ください。ちなみに今年は今のところ、当医院ではA型インフルエンザしか出ていません。
というように、すごく安い薬なのですが、現在流行中のＡ型インフルエンザは急激にシンメトレルに耐性になってしまっており使えません。これは日本で耐性化したのでなく、耐性ウィルスが世界中に広まったものと思われます。
―吸入薬の選択―
タミフルの前にリレンザという抗インフルエンザ薬が発売されています。これは吸入薬で、インフルエンザウィルスが増殖する呼吸器粘膜に直接作用してウィルスの増殖を防ぎます。タミフルより利かないというデーターもあるようですが、私としてはこの薬もよく効いた印象があります。高熱の人に使い方を説明するのが大変なため、最近はもっぱらタミフルを処方していますが、インフルエンザではしばしば初期に嘔吐を伴い、薬が飲めない場合もありますので、ご希望があれば処方いたします。ただし、院外処方（処方箋を持って行って薬局で薬をもらう）になります。
熱への対応
インフルエンザウィルスは温度に弱いウィルスです。熱はウィルスを弱らせるとともに、免疫活性物質を活性化させますので、むやみに熱を下げるとウィルスを元気にして回復を遅らせます。熱だけで脳に異常をきたすことはありません。解熱剤は、水分が取れないほどぐったりしたり、つらくて眠れない時以外はなるべく使わないようにしましょう。
解熱剤はアセトアミノフェン（カロナール、アルピニー、アンヒバなど）が一番安全です。特に子供では、ボルタレン、ポンタール、アスピリンなどは禁忌です。PL顆粒の中にも使ってはいけない成分が入っていますし、市販の子供用バファリンはアセトアミノフェンですが、大人のバファリンはアスピリンですので、インフルエンザが疑われる子供に大人のバファリンを少量飲ませるということは絶対にしてはいけません。
最近はお子さんが発熱すると、多くの方がおでこに貼るヒエピタなどを使っておられます。気持ちがよければ使ってもかまいませんが、あれを貼っても残念ながら熱は下がりません。おでこの下はすぐ骨があり、冷やす相手がありませんよね。全身の熱を下げるには、首やわきの下などの太い血管があるところを冷やす必要があります。わきの下を冷やすための保冷剤と腕に通す紐付のカバーのセット「脇アイス」を窓口で販売しています。ご希望の方は窓口でお求めください。（売り上げの一部が川崎病研究のためにつかわれます。）また、ぬるま湯で体を拭くことも体温を下げるのに大変効果的です。気化熱で体温を下げるものです。ちょっと手間はかかりますが穏やかに熱がさがります。
感染予防
―部屋も喉も高温多湿に−
インフルエンザはなぜ冬に流行するのでしょうか。これにはいくつかの理由があります。まず挙げられるのは、インフルエンザウィルスが低温、低湿度を好むことです。くしゃみや咳により空気中に浮遊するインフルエンザウィルスは室温７〜8度、湿度22〜25度という低温、低湿度では6時間後に63％が生きているのに対し、湿度を50％にすると、6時間後の生存率は35〜42％になり、また、室温21〜24度、湿度50％では3〜5％まで下がります。寒くて空気の乾燥している冬は、いつまでもウィルスが生きていて感染力を保つわけです。温度より湿度がより重要です。家族にインフルエンザが出ても、部屋を高温多湿に保てば他の家族に移りにくくなりますが、あまり高温にすると水の空気への溶解度が上がるので湿度を保つのが難しくなるのと、カビが生えやすくなるので、室温20〜22度、湿度5〜60％に保つのがよいようです。実は湿度60度というのは結構大変です。洗面器に水を入れておいてもあまり効果はありません。表面積が小さいのでほとんど蒸発しないからです。加湿器はもちろんお勧めですが、濡らしたバスタオルをぶら下げるのはかなり効果的で、みるみる10％くらいあがった経験があります。
部屋の中のウィルスを減らすために換気が重要とよく言われます。しかし、専門家の話によれば、換気のために窓を開けると乾燥した冷たい空気がどっと入りこみ、せっかく弱っていたウィルスが一挙に元気を取り戻すことがあるそうで、なかなか難しいです。
次に、感染する部位から見ると、冬には喉や鼻の粘膜の抵抗力が落ちることが風邪を引きやすい原因になります。鼻、喉に冷たい空気が触れることは勿論、手足が冷えるだけで鼻、喉の粘膜の血流が落ち、細菌やウィルスが中に入り込まないように働いている繊毛の動きが悪くなってしまいます。粘膜が乾くことも抵抗力を弱めます。通常のマスクはウィルスを通してしまいますが、つばが飛び散ることは防ぎます。さらに、部屋の温度、湿度を高めるだけでなく、マスクをすることでのどの保湿、保温に役立ちます。あめをなめたり、頻回にうがいをしたりすることは、のどを乾燥から守ります。ただし、インフルエンザウィルスは喉についてから15分くらいで細胞内に入ってしまいますから、帰宅時にうがいをしてもインフルエンザ感染の直接の予防にはほとんど役立ちません。
鼻をかんだティッシュペーパーを放置しておくと、ウィルスがどんどん空気中に出て行き、感染の原因となります。インフルエンザウィルスは水につけるとすぐ死ぬので、水入りくずかごやビニール袋に捨てましょう。また、ティッシュぺ−パー数枚を簡単に通り抜けるそうです。こまめに手を洗いましょう。
症状の経過と登校（登園）許可
薬を使わない場合の典型的な経過は、２〜３日高熱が続き、4〜5日で平熱となり、ウィルスは5〜7日で排泄されなくなります。抗インフルエンザ薬を内服すると、この発熱期間が１〜２日短縮されます。咳やだるさなどは平熱になった後も結構長く続くことがあります。学校保健法では、解熱後2日経過したら登校可能となりますので、三日目以降に治癒証明書を持って登校、登園することになります。なるべく遅刻をしないで行っていただきたいので、ご希望があれば平熱二日目に証明書をお出ししていますが、午前中に平熱でも午後に上がることがありますので、平熱になった一日目には発行しません。少なくとも丸一日平熱を経過してからおいでください。タミフルで急速に熱が下がった場合は、ことに基礎免疫のない子供では二日たってもまだウィルスが排泄されるので、登校基準を見直すべきだと考えている専門家もいます。どんなに元気に見えても、薬はきちんと5日間服用してください。ちなみに、大人の場合は子供より早くウィルスがなくなります。また、治癒証明書といっても、「人に移さないから登校していいですよ」というだけで、熱が下がったからといって、インフルエンザが完全に治ったわけではありません。この頃から咳が出始める人が結構います。薬を飲んでも飲まなくても、通常の経過として一度下がった熱がもう一度上がることもあります。中耳炎、気管支炎、さらに肺炎などの合併症も4〜5日目以降によくおこります。登校、登園一日目は原則として体育は見学、部活も中止して下さい。５日以上発熱が続く場合は弱った粘膜に細菌等がついて二次感染を起こしている可能性がありますので、必ず受診して下さい。通常の経過でも咳やだるさが長く続くことがよくあります。加齢と共に回復に時間がかかる傾向があり、すっかり体調が戻るのに一ヶ月、あるいはそれ以上かかることもあります。
タミフルの予防投与についてをはじめ、、まだまだ書きたい事もありますが、いずれまたにします。
春休みのお知らせ
３月20日（月）と3月27日（月）、28日（火）を休診させていただきます。二週連続して週明けに休むのはちょっと気が引けるのですが、もう、風邪もはやらない時期ですし、一週間続けてお休みするよりはよいかと思いますので、よろしくご了承ください。
駐車場
移転前に使っていた駐車場の2番は2月一杯で解約しました。新たに向かい側の駐車場を一台分借りる予定です。少し遠いですが医院前が満車の場合はご利用ください。
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